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2014
01-06

糖尿病性溃疡的治疗及护理方法

糖尿病性溃疡的治疗及护理方法


 

糖尿病(Diabetes mellitus,DM)患者由于微血管和周围神经病变,常导致皮肤营养障碍,易出现皮肤受损,易继发感染,且伤面修复能力差,从而引起难以愈合的溃疡。皮肤糖尿病性溃疡是DM常见的严重并发症之一,易发于身体骨突明显的受压部位和足部,后者被称为糖尿病足,严重者会出现肢端坏死。皮肤糖尿病性溃疡目前尚缺乏有效的防治方法,病程迁延,病死率及截肢率高,给患者造成严重的心理负担、生活障碍和经济损失。

(一)全身治疗

糖尿病为全身性疾病,老年人患病率尤其高,出现糖尿病性皮肤溃疡时,多伴有心脏、肾脏、肝脏和大脑等重要器官的病变,伴有感染、营养不良、水电生化紊乱等病理改变,易出现病情不稳定,不利于皮肤溃疡的治疗和康复。因此,给予病人全身治疗维持病情稳定是相当重要的,这是糖尿病性皮肤溃疡修复的基础。

1.控制血糖

控制血糖达适当的水平,是治疗糖尿病及防治糖尿病各种并发症的先决条件。采用适当控制饮食、口服降糖药物及静脉或皮下注射胰岛素等方法控制血糖,通过定期测定空腹血糖、果糖胺、每日三餐前及睡前的尿糖等指标调整降糖药物用量,使空腹血糖均控制在10mmol/L以下。

糖尿病合并坏疽尤其同时合并感染时病人的血糖常显著增高,多需应用胰岛素治疗。需要注意的是:随着感染的控制,病人的血糖常迅速下降,因此要经常监测血糖的变化,及时调整胰岛素的用量,以免发生低血糖反应。注意不必强求空腹血糖完全降到正常。

2.增加营养,纠正贫血和低蛋白血症

糖尿病的治疗,通常是非常严格地控制饮食,这样在一定程度上限制了营养的补充,造成了营养缺乏和营养失衡。糖尿病性皮肤溃疡患者应适度饮食控制,一定程度上要鼓励患者增加饮食,多进食高蛋白、高纤维素、高维生素、低糖食物,促进营养均衡,那怕是适当增加一些胰岛素用量才能使血糖控制在适当的范围。维持血清白蛋白30g/L以上,Hb100g/L以上。必要时静脉输注氨基酸、脂肪乳和/或白蛋白支持治疗。要注意增加“吃”的同时,加强对血糖和尿糖的监测和治疗方案的调整。

3.提高免疫力,防治感染

糖尿病性皮肤溃疡,深浅不一,大小不等,易合并感染。应服用维生素A,C,E和应用转移因子肌注、新鲜血浆或全血静脉输注,增加患者抵抗力。当患者病情不稳定或具有全身感染征象或溃疡局部有急性炎症反应时,全身性应用抗生素,首先按经验静脉给予广谱抗生素,然后根据溃疡分泌物细菌培养药敏测定结果、抗生素药代动力学和临床效果来调整抗生素。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)是一种内源性造血生长因子,可促进中性白细胞的终末分化和自骨髓的释放,从而提高中性白细胞的数量,可通过增加白细胞内超氧化物的产生来增强白细胞的作用,促进感染的控制。

需注意由于糖尿病患者合并感染不易控制,所致感染坏死发展迅速,开始抗感染时就应选用强力有效的抗生素。抗生素不能代替手术治疗,一旦感染,就及时切开引流,包括皮肤、筋膜和腱鞘。截趾和截肢时尤应注意预防感染,可在手术前后全身应用抗生素,术中局部应用抗生素和术后通过引流管无菌注入抗生素。

4.改善微循环,增加全身血供和氧供

治疗慢性动脉闭塞性疾病的扩张血管、抗血小板聚集和降低血粘度的药物都可应用,可以单独或联合用药。给予高压氧和服用阿斯匹林、潘生丁,静滴前列腺素E1、654-2或/和复方丹参注射液治疗,纠正血液高凝状态、疏通微循环,改善溃疡局部血液供应和氧供。前列腺素E1 10~20μg+100ml生理盐水或5%葡萄糖静注,654-2 30~40mg/d静注,复方丹参注射液12~16ml+0.9%氯化钠300ml静注,2~4周为一个疗程。

5.改善末梢神经功能障碍

可用传统的神经营养药,如维生素B1、B6、B12等,可使神经痛缓解;小牛血去蛋白提取物适用于治疗糖尿病足末梢神经炎,且效果肯定,对于下肢麻木、疼痛、感觉异常等有很好的疗效;其它如神经生长因子、胰激肽原酶等也有一定的疗效。

6.密切检查监测病情变化,及时处理异常情况

入院时、治疗后每3~7d、术前及术后等要定时检查监测病情变化,必要时与内分泌科等多科室合作,防治伴发的冠心病、肺部感染、肝功能不全、肾功能不全等病变,维持病情稳定。

(二)局部处理

糖尿病性皮肤溃疡创面多为坏死组织覆盖,多合并感染,对创面愈合和手术均极为不利,因此细致的创面局部处理十分重要,此为促进创面的早日愈合或进行整形外科手术的必要条件。

1.一般处理

溃疡创面均给予抬高,避免受压,理疗,清创换药,待去除坏死组织和基本上控制感染后,应用胰岛素8~16u+庆大霉素8~16u+654-2 10mg三联液或贝复济(b-FGF,外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子)和依济复(EGF,表皮细胞生长因子),剂量分别为200和100活性单位/cm2,或二者联合应用,每日湿敷创面,积极培育肉芽生长,促进创面愈合。

需强调的是溃疡创面坏死组织的彻底清除是防治感染、提高创面局部用药疗效和缩短病程的重要措施。可以通过外涂油膏使坏死组织软化,然后用剪刀或小刀一次或分次将坏死组织清除;单独或同时采用3%~5%高渗盐水溶液湿敷创面,加快坏死组织的清除;个别患者可在麻醉状态下行坏死组织的清除。除外科清创外,也可采用蛆清创、酶清创和敷料清创等。

糖尿病患者皮肤组织内含糖量高,有利于细菌繁殖生长,使得溃疡经久不愈,创面局部应用胰岛素可改善局部组织细胞的能量代谢及糖原合成,加速氨基酸进入细胞及促进蛋白质合成,同时也可抑制脂肪分解,进而加速组织的修复功能,增强抗生素的杀菌能力;应用654-2能扩张血管,改善溃疡局部血液供应,从而促进溃疡创面愈合;应用庆大霉素具有消炎抗菌作用;三者联用于糖尿病性皮肤溃疡创面换药,效果明显,被称为糖尿病溃疡换药“金三联”。

清创后的伤口可局部外用当归紫草膏、生肌愈皮膏等中药外敷以及表皮细胞生长因子(EGF)、成纤维细胞生长因子(bFGF)、重组神经生长因子、重组人血小板生长因子(PDGF-BB)等外用,促进愈合。

近几年来,水化纤维的应用、真空封闭装置、具有活性的人皮肤类似物等新技术、新产品的应用,显著提高了疗效,可以根据情况适当的选用。

2.积极的整形外科手术修复溃疡创面

应选择感染控制和肉芽生长良好时,并根据创面不同情况采用不同的方法:若溃疡创面长度和宽度有一项<1.5cm,且无肌腱、骨骼外露,通过上述处理,促进创面自行愈合;若溃疡创面长度和宽度二项均>1.5cm,且无肌腱、骨骼外露,通过换药肉芽生长良好时,应积极采用植皮治疗,植皮方法以大张薄中厚网状皮植入为好;若溃疡创面有肌腱、骨骼外露,通过换药,肉芽难以覆盖外露的肌腱或骨骼,应积极行皮瓣移植治疗,皮瓣移植应视创面周围组织的条件,选择临位或远位皮瓣。糖尿病足及小腿较大溃疡,由于清创后经常会出现较深和较大面积的创面,周围可利用的组织较少,常选用带有良好血运且有一定抗感染能力的远位带蒂皮瓣或交腿皮瓣转移来修复创面;骶尾部溃疡,周围可利用的组织较多,常选用邻位皮瓣转移来修复创面。

3.糖尿病足部溃疡截肢应非常慎重

糖尿病足和截肢是危害糖尿病患者的一种主要并发症,随着治疗措施的改进和发展,治疗得当,效果良好,避免或减少截肢是可能的,截肢应持非常慎重态度。只有当足部溃疡深大、感染严重、组织结构严重破坏,经系统治疗效果不好等情况非截肢没有良策时才考虑行截肢术。截肢平面的选择,在不影响伤口愈合的原则下,尽量保留患肢术后功能,并为术后安装假肢提供更好的条件。但对于足趾坏疽者,一旦坏死与正常组织界面清楚后,则应尽早行截趾术。

三、重视患者溃疡愈合出院后的教育工作

糖尿病患者在出院后有约1/5的人出现溃疡复发或新的皮肤溃疡,说明患者溃疡愈合出院后,仍处于再生溃疡的危险之中,究其原因是患者对出院后糖尿病治疗和皮肤溃疡的预防不够重视,因此要重视患者溃疡愈合出院后的教育工作,要强调患者出院后继续对糖尿病性溃疡的系统治疗和护理,并定期来院复查。(来源于蔡景龙教授博客)

 

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最后编辑:
作者:皮肤科医生
这个作者貌似有点懒,什么都没有留下。